Stroke adalah kematian sel otak yang mendadak atau tiba-tiba oleh karena gangguan sirkulasi darah ke otak. ketika asupan darah keotak lemah, oksigen dan nutrisi yang penting untuk otak tidak dapat disalurkan. Akibatnya tenjadi ketidak normalan fungsi otak. Gangguan aliran darah keotak dapat terjadi oleh karena blokade atau kerusakan dari pembuluh arteri.
Stroke dapat disebabkan oleh trombosis, emboli, perdarahan subarachnoid dan lain-lain yang menimbulkan hemiplegia. Pemberian latihan pada pasien stroke akibat trombosis dan emboli jika tidak ada komplikasi lain dapat dimulai 23 hari setelah serangan dan bilamana terjadi perdarahan subarachnoid dimulai setelah 2 minggu. Pada stroke karena trombosis atau emboli pada penderita infark miokard tanpa komplikasi, program latihan dapat dimulai setelah minggu ke tiga, tetapi jika segera menjadi stabil dan tidak didapatkan aritmia, latihan yang gentle dapat dimulai pada hari ke sepuluh. Pada stroke yang berat lebih aman menunggu sampai tercapai complete stroke kemudian baru dimulal program latihan, meskipun hanya gerakan pasif saja yang diberikan. Jika proses penyebabnya dicurigai berasal dari arteri karotis ditunggu 18 s/d 24 jam dan jika penyebabnya dari sistem vertebrobasiler tunggu sampai 72 jam sebelum memastikan tidak ada perburukan lagi.
Ada beberapa bentuk metode atau tipe latihan yang dapat diaplikasikan oleh pasien stroke diantaranya adalah :
1. Conservative/Tradisional :
Metode latihan ini terkesan umum dan latihan-latihannyapun didasarkan penekanan pada pencegahan & perawatan kontraktur dengan mempertahankan luas gerak sendi atau latihan Range Of Motion (ROM exercises). Memperkenalkan mobilisasi dini kepasien dengan cara pengoptimalan sisi yang sehat untuk mengkompensasi sisi yang sakit. Tipe jenis latihannya adalah penguatan dengan menggunakan tahanan. align="justify">2. Propioseptive Neuromuscular Fascilitation (Metode PNF)
Metode latihan ini bertujuan untuk merangsang respon mekanisme neuromuskuler melalui stimulasi proprioseptor. Bertujuan memfasilitasi pola gerakan sehingga mencapai “functional relevant” dengan tujuan memfasilitasi irradiasi impuls untuk tubuh bagian lain yang berhubungan dengan gerakan utama. Menggunakan rangsangan proprioseptif (streetching/peregangan otot, active movement/gerakan sendi dan resisted/tahanan terhadap kontraksi otot sebagai input sensorik yang didesain untuk memfasilitasi kontraksi otot spesifik)Tehnik-tehnik dari PNF dapat dijabarkan sebagai berikut:
1. Pemberian tahanan maksimal
2. Traksi & aproksimasi sendi
3. Quick stretch
4. Cutaneous pressure (hold & grip)
5. Gerakan sinergis (untuk memperkuat gerakan yang lemah)
6. Mempergunakan aba-aba yang sederhana (verbal)
7. Pola gerak : spiral - diagonal
3. Movement Therapy/Brunnstorm
Konsepnya :
Reedukasi otot menggunakan latihan refleks.
Dasar teori :
Kerusakan susunan syaraf pusat/SSP telah menyebabkan evolusi terbalik & regresi kembali ke pola gerak filogenetik yang lebih tua (terjadi sinergi dan refleks primitive). Sinergi & refleks primitive ini dianggap sebagai bagian normal dari proses penyembuhan sebelum terbentuk pola baru.
Kombinasi eksteroseptif & proprioseptif
Tehnik :
1. Memberikan tahanan pada ekstremitas yang normal, tapping (input sensoris) & tehnik relaksasi
2. Diberikan sesuai dengan 6 stadium penyembuhan Twitchell :Flasiditas, Spastisitas dan onset sinergi, Peningkatan spastisitas & beberapa control sinergi volunteer, Penurunan spastisitas & peningkatan control sinergi volunteer, Tidak adanya control fungsi motorik dari sinergi, Gerakan sendi individual
3. Tahapan tehnik latihan : Merangsang gerak sinergis (Associated Reaction Pathological Tonic Neck & Labyrinthine reflex)
Mengontrol gerakan sinergi :
- Latihan terlepas dari pengaruh pola sinergis (dengan gerakan kombinasi pola sinergis antagonis)
- Merangsang fungsi tangan & jari tangan secara volunteer, ada beberapa tahapan yang harus diperhatikan dalam latihan ini diantaranya adalah :
Tahap 1-3 : merangsang control volunteer sinergis & memakai gerakan ini untuk aktifitas stabilisasi obyek /àyang bertujuan (ROM bahu, abd volunteer, untuk ADL memegang, menjinjing, dll)
Tahap 4-5 : mengontrol flexor & ekstensor sinergi sehingga penderita dapat melakukan aktifitas fungsional
Tahap 6 : ketrampilan tangan dengan melatih fungsi tangan
4. Neurodevelopmental Technique/Bobath
Dasar teori :
Pola gerakan patologis tidak boleh digunakan untuk latihan oleh karena penggunaan berulang jalur eferen patologis dapat menyebabkan ekspansi ke jalur normal. Menggunakan konsep hirarki fungsi SSP manusia, dengan komponen yang saling integral : input sensorik & system feedback motorik. Konsep motor relearning mungkin dapat berurutan seperti pada perkembangan normal dan Berlawanan dengan Brunnstorm & PNF.
Prinsip :
1. Kontrol pola spastisitas dengan menghambat pola abnormal
2. Fasilitasi pola normal / refleks postural normal (righting & equilibrium reaction)
Tujuan :
1. Stabilisasi tonus postural
2. Inhibisi pola abnormal / gerakan abnormal
3. Fasilitasi refleks otomatis & pola gerakan normal yang lebih selektif & persiapan ketrampilan fungsional
Tehnik :
1. Reflex Inhibiting Posture/pattern (RIP) : meletakkan anggota gerak dalam posisi pola antispastik
2. Key Point of Control (KPOC) : menghambat spastisitas & pola gerak abnormal sekaligus memberi fasilitasi pola gerak yang normal
a. Proximal KPOC (shoulder, hip dan trunk)
b. Distal KPOC (tangan & kaki) Tidak menganjurkan pemakaian alat bantu jalan, oleh karena latihan NDT menekankan penggunaan & weight bearing pada sisi lumpuh
3. Push-pull technique : tehnik untuk menimbulkan ekstensi terutama pada lengan di mana fleksi lebih dominan
4. Placing & holding : mempertahankan posisi dalam RIP position
5. Tapping : pada otot antagonis dari otot yang spastik
6. Sensory Motor Approach
Fasilitasi/inhibisi pergerakan melalui stimulasi proprioceptor, exteroceptor atau enteroceptor.
Teori :
Deficit motorik adalah hilangnya fungsi yang terjadi dipandang dari sudut pandang yangàselama perkembangan sensorimotorik normal berhubungan dengan input sensorik
Stimulasi kulit untuk fasilitasi stabilisasi & mobilisasi otot :
1. Stimulasi free nerve ending : Fasilitasi pada kulit di atas otot stabilisator 30 menit sebelum terapi untuk brushing yang tujuannya memfasilitasi gamma motor neuron dengan tujuan untuk stabilitas otot proksimal sendi (biasanya menggunakan electrically powered brush), Aplikasi dengan es (suhu 12-17derajat F) 3-5 menit memfasilitasi C fiber
2. Fasilitasi mobilizing muscle : Quick stroking / icing pada tangan, kaki &/bibir
3. Stimulasi otot stabilisator : Electric brushing/repetitive icing dengan tujuan stimulasi stabilisator secondary muscle & inhibisi spastic mobilizing muscle
Rabu, 22 Juni 2011
EDUKASI STROKE BAGI KELUARGA PASIEN
Keluarga pasien Stroke berperan sangat penting dalam upaya meningkatkan kemampuan fisik penderita Stroke
Stroke adalah penyakit pada otak yang paling destruktif dengan konsekuensi berat, termasuk beban psikologis, fisik, dan keuangan yang besar pada pasien. Pada kenyataannya, banyak orang yang lebih takut akan menjadi cacat oleh stroke dibandingkan dengan kematian itu sendiri. Jika tidak ada perbaikan dalam metode-metode pencegahan yang ada sekarang, jumlah penderita stroke akan tumbuh pesat dalam beberapa decade mendatang.
Penanganan fisioterapi pasca stroke adalah kebutuhan yang mutlak bagi pasien untuk dapat meningkatkan kemampuan gerak dan fungsinya. Berbagai metode intervensi fisioterapi seperti pemanfaatan electrotherapy, hidrotherapy , exercise therapay (Bobath method, Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Neuro Developmental Treatment, Sensory Motor Integration, dll..) telah terbukti memberikan manfaat yang besar dalam mengembalikan gerak dan fungsi pada pasien pasca stroke. Akan tetapi peran serta keluarga yang merawat dan mendampingi pasien juga sangat menentukan keberhasilan program terapi yang diberikan.
Penanganan fisioterapi pasca stroke pada prinsipnya adalah proses pembelajaran sensomotorik pada pasien dengan metode-metode tersebut diatas. Akan tetapi interaksi antara pasien dan fisioterapis amat sangat terbatas, lain halnya dengan keluarga pasien yang memiliki waktu relatif lebih banyak. Dampak lain adalah dengan penanganan yang salah akan menghasilkan proses pembelajaran sensomotorik yang salah pula. Hal ini justru akan memperlambat proses perkembangan gerak.
Untuk itu dengan program “edukasi bagi keluarga pasien stroke” mengenai tata cara penanganan pasien stroke di rumah (home programe) akan sangat bermanfaat dalam mengembalikan kemampuan gerak dan fungsi pada pasien pasca stroke. Penanganan yang tepat sebagai wujud cinta kasih dalam keluarga.
Beberapa hal yang perlu diketahui antara lain :
Secara umum kondisi pasien pasca stroke sering sekali mengalami masalah pada kestabilan emosional karena adanya perubahan kemampuan dalam melakukan aktivitas. Hal ini harus anda sadari sehingga tetap untuk melakukan pendekatan kooperatif. Penanganan dini yang tepat akan mengurangi tekanan psikologis tersebut.
Seorang pasien stroke selalu merasa putus asa karena pasien merasa kelumpuhan seakan-akan pasti tdk dapat dipulihkan lagi. Berikan keyakinan kalau potensi untuk sembuh selalu ada. Motivasi pasien mungkin akan menjadi lebih meningkat jika pasien dapat merasakan adanya perubahan yang positif setiap diberikan tindakan, karena yang paling tahu tentang peningkatan kemampuan gerak adalah pasien sendiri. Untuk itu terapi yang diberikan haruslah tepat.
Pada pasien pasca stroke yang mengalami kelemahan biasanya hanya pada daerah lengan dan tungkai sementara untuk tubuh tidak mengalami kelemahan atau tidak selayu anggota geraknya. Biasanya pasien mampu duduk dengan tegap. Banyak yang mengkondisikan tubuhnya ikut lemah padahal harusnya pasien bisa melakukan aktivitas duduk.
Beberapa tindakan yang dapat dilakukan (Jika kondisi umum stabil), antara lain :
Hindari posisi tidur terlentang sebab posisi tidur terlentang akan membuat otot-otot postur tidak bekerja dan berdampak semakin cepatnya terjadi penurunan kekuatan otot. Cobalah denga posisi duduk atau minimal posisi tidur miring.
Berikan posisi tidur miring dengan cara :
Jika posisi tidur miring kekanan maka berikan topangan pada lengan kiri dan tungkai kiri dengan menggunakan bantal. Usahakan posisi kepala sejajar dengan tulang belakang. Jika posisi miring ke kiri maka posisikan lengan kiri ibu anda lurus dan geser tulang belikat agak kedepan. Posisi kaki kiri lurus dan kaki kanan ditekuk dengan sanggahan bantal. Usahakan kepala sejajar dengan tulang belakang. Berikan perubahan posisi setiap 1 jam.
Berikan beberapa bentuk latihan berikut ini :
Gerakkan semua sendi pada lengan dan tungkai secara perlahan yaitu lurus dan menekuk sebanyak 5 – 7 kali, Gerakan yang diberikan secara perlahan agar pasien dapat ikut aktif melakukanya.
Posisikan duduk dan berikan pegangan pada tangan pasien, Anjurkan untuk melakukan gerakan disekitar pinggang dan pinggul, Gerakan yang diharapkan adalah gerakan rotasi (beputar) foreward dan backward dan bukan gerakan mendorong kedepan dan kebelakang.
Lakukan secara perlahan gerakan mengangkat lengan dan mintalah pasien untuk ikut melakukannya dan
berusaha agar siku tidak terdorong keluar. Dan tubuh tetap tegak. Dengan kata lain pasien berusaha tidak melakukan gerakan kompensasi dengan tetap menjaga kestabilan tubuh serta mengontrol lengan agar
selama gerakan dilakukan siku tidak terdorong kesamping. lakukan sebanyak 7 kali pengulangan.
Berikan gerakan-gerakan pada jari-jari dan jangan memberikan regangan berlebihan. Gerakan yang
diberikan antara lain gerakan menekuk kebelakang (dorsal fleksi) pada pergelagan tangan, menekuk
kedepan (fleksi) pada sendi antara punggung tangan dan jari-jari (metacarpo phalangeal joint) dan
meluruskan sendi pada jari-jari. Dapat dilakukan secara terpisah ataupun bersama-sama dengan pola
seperti diatas. lakukan sebanyak 7 kali pengulangan.
Lakukan gerakan dan peregangan pada jari-jari kaki. Hal ini perlu dilakukan, karena pada pasien stroke
sering mengalami masalah pada penumpuan (Base of Support). Gangguan penumpuan berupa kecenderungan tumpuan hanya pada sisi tepi (lateral) telapak kaki. Hal tersebut mengakibatkan gangguan
informasi tentang posisi yang mempengaruhi kestabilan tubuh.
Posisikan tangan (Lumbrical position), lakukan koreksi pada jari-jari agar menggenggam dengan sempurna, kemudian lakukan gerakan kedepan dan kebelakang (fleksi-ekstensi pada pergelangan tangan. Gerakan ini akan membantu stabilitas dan mobilitas pergelangan tangan dan jari-jari. Sehingga fungsi jari-jari (prehension) bekerja dengan baik.
Catatan : Keberhasilan latihan bagi pasien stroke dengan berbagai metode apapun hanya dapat dicapai jika pasien AKTIF dan bukan PASIF melakukan gerakan dan fisioterapis memfasilitasi agar pola gerak sesuai dengan "normal Pattern".
Latihan pada stroke = Pembelajaran sensomotorik pada Sistam Saraf.
Aktif = Proses pembelajaran
Pasif = Tidak ada Proses Pembelajaran.
Selamat mencoba, semoga bermanfaat !
Stroke adalah penyakit pada otak yang paling destruktif dengan konsekuensi berat, termasuk beban psikologis, fisik, dan keuangan yang besar pada pasien. Pada kenyataannya, banyak orang yang lebih takut akan menjadi cacat oleh stroke dibandingkan dengan kematian itu sendiri. Jika tidak ada perbaikan dalam metode-metode pencegahan yang ada sekarang, jumlah penderita stroke akan tumbuh pesat dalam beberapa decade mendatang.
Penanganan fisioterapi pasca stroke adalah kebutuhan yang mutlak bagi pasien untuk dapat meningkatkan kemampuan gerak dan fungsinya. Berbagai metode intervensi fisioterapi seperti pemanfaatan electrotherapy, hidrotherapy , exercise therapay (Bobath method, Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Neuro Developmental Treatment, Sensory Motor Integration, dll..) telah terbukti memberikan manfaat yang besar dalam mengembalikan gerak dan fungsi pada pasien pasca stroke. Akan tetapi peran serta keluarga yang merawat dan mendampingi pasien juga sangat menentukan keberhasilan program terapi yang diberikan.
Penanganan fisioterapi pasca stroke pada prinsipnya adalah proses pembelajaran sensomotorik pada pasien dengan metode-metode tersebut diatas. Akan tetapi interaksi antara pasien dan fisioterapis amat sangat terbatas, lain halnya dengan keluarga pasien yang memiliki waktu relatif lebih banyak. Dampak lain adalah dengan penanganan yang salah akan menghasilkan proses pembelajaran sensomotorik yang salah pula. Hal ini justru akan memperlambat proses perkembangan gerak.
Untuk itu dengan program “edukasi bagi keluarga pasien stroke” mengenai tata cara penanganan pasien stroke di rumah (home programe) akan sangat bermanfaat dalam mengembalikan kemampuan gerak dan fungsi pada pasien pasca stroke. Penanganan yang tepat sebagai wujud cinta kasih dalam keluarga.
Beberapa hal yang perlu diketahui antara lain :
Secara umum kondisi pasien pasca stroke sering sekali mengalami masalah pada kestabilan emosional karena adanya perubahan kemampuan dalam melakukan aktivitas. Hal ini harus anda sadari sehingga tetap untuk melakukan pendekatan kooperatif. Penanganan dini yang tepat akan mengurangi tekanan psikologis tersebut.
Seorang pasien stroke selalu merasa putus asa karena pasien merasa kelumpuhan seakan-akan pasti tdk dapat dipulihkan lagi. Berikan keyakinan kalau potensi untuk sembuh selalu ada. Motivasi pasien mungkin akan menjadi lebih meningkat jika pasien dapat merasakan adanya perubahan yang positif setiap diberikan tindakan, karena yang paling tahu tentang peningkatan kemampuan gerak adalah pasien sendiri. Untuk itu terapi yang diberikan haruslah tepat.
Pada pasien pasca stroke yang mengalami kelemahan biasanya hanya pada daerah lengan dan tungkai sementara untuk tubuh tidak mengalami kelemahan atau tidak selayu anggota geraknya. Biasanya pasien mampu duduk dengan tegap. Banyak yang mengkondisikan tubuhnya ikut lemah padahal harusnya pasien bisa melakukan aktivitas duduk.
Beberapa tindakan yang dapat dilakukan (Jika kondisi umum stabil), antara lain :
Hindari posisi tidur terlentang sebab posisi tidur terlentang akan membuat otot-otot postur tidak bekerja dan berdampak semakin cepatnya terjadi penurunan kekuatan otot. Cobalah denga posisi duduk atau minimal posisi tidur miring.
Berikan posisi tidur miring dengan cara :
Jika posisi tidur miring kekanan maka berikan topangan pada lengan kiri dan tungkai kiri dengan menggunakan bantal. Usahakan posisi kepala sejajar dengan tulang belakang. Jika posisi miring ke kiri maka posisikan lengan kiri ibu anda lurus dan geser tulang belikat agak kedepan. Posisi kaki kiri lurus dan kaki kanan ditekuk dengan sanggahan bantal. Usahakan kepala sejajar dengan tulang belakang. Berikan perubahan posisi setiap 1 jam.
Berikan beberapa bentuk latihan berikut ini :
Gerakkan semua sendi pada lengan dan tungkai secara perlahan yaitu lurus dan menekuk sebanyak 5 – 7 kali, Gerakan yang diberikan secara perlahan agar pasien dapat ikut aktif melakukanya.
Posisikan duduk dan berikan pegangan pada tangan pasien, Anjurkan untuk melakukan gerakan disekitar pinggang dan pinggul, Gerakan yang diharapkan adalah gerakan rotasi (beputar) foreward dan backward dan bukan gerakan mendorong kedepan dan kebelakang.
Lakukan secara perlahan gerakan mengangkat lengan dan mintalah pasien untuk ikut melakukannya dan
berusaha agar siku tidak terdorong keluar. Dan tubuh tetap tegak. Dengan kata lain pasien berusaha tidak melakukan gerakan kompensasi dengan tetap menjaga kestabilan tubuh serta mengontrol lengan agar
selama gerakan dilakukan siku tidak terdorong kesamping. lakukan sebanyak 7 kali pengulangan.
Berikan gerakan-gerakan pada jari-jari dan jangan memberikan regangan berlebihan. Gerakan yang
diberikan antara lain gerakan menekuk kebelakang (dorsal fleksi) pada pergelagan tangan, menekuk
kedepan (fleksi) pada sendi antara punggung tangan dan jari-jari (metacarpo phalangeal joint) dan
meluruskan sendi pada jari-jari. Dapat dilakukan secara terpisah ataupun bersama-sama dengan pola
seperti diatas. lakukan sebanyak 7 kali pengulangan.
Lakukan gerakan dan peregangan pada jari-jari kaki. Hal ini perlu dilakukan, karena pada pasien stroke
sering mengalami masalah pada penumpuan (Base of Support). Gangguan penumpuan berupa kecenderungan tumpuan hanya pada sisi tepi (lateral) telapak kaki. Hal tersebut mengakibatkan gangguan
informasi tentang posisi yang mempengaruhi kestabilan tubuh.
Posisikan tangan (Lumbrical position), lakukan koreksi pada jari-jari agar menggenggam dengan sempurna, kemudian lakukan gerakan kedepan dan kebelakang (fleksi-ekstensi pada pergelangan tangan. Gerakan ini akan membantu stabilitas dan mobilitas pergelangan tangan dan jari-jari. Sehingga fungsi jari-jari (prehension) bekerja dengan baik.
Catatan : Keberhasilan latihan bagi pasien stroke dengan berbagai metode apapun hanya dapat dicapai jika pasien AKTIF dan bukan PASIF melakukan gerakan dan fisioterapis memfasilitasi agar pola gerak sesuai dengan "normal Pattern".
Latihan pada stroke = Pembelajaran sensomotorik pada Sistam Saraf.
Aktif = Proses pembelajaran
Pasif = Tidak ada Proses Pembelajaran.
Selamat mencoba, semoga bermanfaat !
PENATALAKSANAAN STIMULASI ELEKTRIS PADA STROKE
Ditulis oleh : Heru Purbo Kuntono, Dipl. PT, M.Kes
Meskipun mekanisme secara nyata belum jelas, system saraf secara kontinyu beradaptasi terhadapstimulasi lingkungan, reorganisasi ini disebut “neural plasticity”. Sistem saraf perifer atau system saraf pusat (SSP) mempunyai kemampuan yang sangat progres untuk penyembuhan dari cedera / injury melalui proses “collateral suprouting” dan reklamasi sinaps atau “ synaptic reclamation”. Perbaikan spontan secara kompleks merupakan suatu pengecualian dari aturan presentasi yang bermakna dari trauma sistem saraf. Neural plasticity merupakan hal yang penting untuk mendidik kembali fungsi otot dan aplikasi fasilitasi.
Stimulasi saraf pada suatu otot melaui saraf perifer menunjukkan peningkatan neuromuskuler plastisitas secara adekuat. Stimulasi elektris juga merangsang otot berkontraksi, pada penjumlahan kontrksi otot secara langsung, akan mempengaruhi aktivitas afferent dari muscle spindle dan golgi tendon yang akan memberikan informasi terhadap system saraf pusat untuk sistem fasilitasi dan inhibisi. Selama itu stimulasi elektris juga akan memberikan fasilitasi dan reedukasi terhadap kontraksi otot yang akan diinduksikan ke sistem saraf pusat sehingga mempengaruhi neural plasticity terutama pada stadium recovery pada cedera sistem saraf pusat (SSP). Pada stroke (CVA) dengan spastisitas elektrikal stimulasi akan mengurangi spastisitas melalui mekanisme “reciprocal inhibition”.
PENDAHULUAN
Penderita stroke mempunyai hubungan bermakna terhadap reorganisasi yang disebut neural plasticity dalam proses perbaikan system sarafnya. Disamping itu penderita stroke akan mengalami gangguan fungsi motorik, sensorik, kognitif dan psikiatrik (emosional).
Intervensi penyembuhan saraf penderita stroke harus juga ditangani secara menyeluruh sejak fase awal hinga fase penyembuhan. Tindakan meliputi pendekatan fisik (physial therapy), pendekatan medis (perawatan dan obat-obatan) dan pendekatan psikiatrik. Pendekatan fisik dengan segala aspek kapasitas fisik dan kemampuan fungsional penderita stroke merupakan salah satu topik yang menjadi perhatian pada dekade akhir-akhir ini.
Dalam makalah ini akan dijelaskan tentang (1) neural plasticity yang mendasari perkembangan sensorik dan motorik dalam penyembuhan fungsional dan (2) intervensi stimulasi elektris dalam upaya mendidik kembali fungsi otot dan aplikasi fasilitasi serta mengontrol spastisitasnya.
NEURAL PLASTICITY
Proses perbaikan pada penderita stroke banyak diselidiki para ahli. Pada fase primer awal perbaikan fungsional neurology berupa perbaikan lesi primer oleh penyerapan kembali edema di otak dan membaiknya sistem vaskularisasi. Dalam beberapa waktu kemudian berlanjut ke perbaikan fungsi aksonal atau aktivasi sinaps yang tidak efektif.Pada penderita stroke, perbaikan fungsi neuron berlangsung kurang lebih dalam waktu satu tahun. Prediksi perbaikan ini sangat tergantung dari luasnya defisit neurologis awal, perkembangan tensi, ukuran dan topis lesi di otak, serta keadaan sebelumnya. Keadaan ini juga dipengaruhi oleh usia, nutrisi dan tindakan terapi (physical therapy) yang juga merupakan faktor yang menentukan dalam proses perbaikan.
REORGANISASI DARI FUNGSI
Kemampuan otak untuk memodifikasi dan mereorganisasi fungsi dan fungsi yang mengalami cedera / kerusakan disebut neural plasticity. Kemampuan otak beradaptasi untuk memperbaiki, mengatasi perubahan lingkungannya ( bahaya-bahaya) melalui penyatuan neural kembali dikelompokkan menjadi:
a.Suprouting (collateral suprouting)
Merupakan respon neuron daerah yang tidak mengalami cedera dari sel-sel yang utuh ke daerah yang denervasi setelah cedera. Perbaikan fungsi SSP dapat berlangsung beberapa bulan ataun tahun setelah cedera dan dapat terjadi secara luas di otak pada daerah septal nucleus, hipokampus, dan system saraf tepi.
b.Unmasking
Dalam keadaan normal, banyak akson dan sinaps yang tidak aktif. Apabila jalur utama mengalami kerusakan maka fungsinya akan diambil oleh akson dan sinaps yang tidak aktif tadi. Menurut Wall dan Kabat, jalur sinapsis mempunyai treshold yang sangat tinggi. Karena mempunyai mekanisme homeostatic. Dimana penurunan masukan akan menyebabkan kenaikan eksibilitas sinapsnya
c.Diachisia (Dissipation of diachisia)
Keadan ini dimana didapat kehilangan keseimbangan fungsi atau adanya hambatan fungsi dari traktus-traktus central di otak.
Perbaikan fungsi setelah penyembuhan akan didapatkan melaui dua cara yang harus dipikirkan yaitu:
1.Latihan gerak / Stimulasi elektris untuk mempengaruhi fasilitasi dan mendidik kembali fungsi otot serta aplikasi fasilitasi terhadap sisi anggota yang lesi.
2.Latihan/ stimulasi elektris untuk mempengaruhi gerak kompensasi sebagai pengganti daerah yang lesi
3.Stimulasi elektris mengontrol spastisitas.
Pada fase penyembuhan ini latihan atau stimulasi elektris sangat berpengaruh dalam derajat maupun kecepatan perbaikan fungsi . Stimulasi sedini mungkin yang dilakukan secara berulang – ulang akan menjadi gerak yang terkontrol/ terkendali.
COUNTER BALANCE DAN COUNTER ACTIVITY
Rotasi trunk
Mobilitas ekstrimitas
Pola jalan
Spastisitas
Mekanisme reflek postural normal
Counter balance dan counter activity akan mempengaruhi tonus pada ekstensor trunk (erector spine) dan gluteus maksimus sehingga menghambat rotasi trunk, pola jalan, meningkatkan spastisitas dan pola sinergis.
Mekanisme reflek postural normal selalu digunakan untuk mengontrol tonus.
INTERVENSI STIMULASI ELEKTRIS
a. Muscle re-education and fascilitation
Stimulasi elektris pada prisipnya harus menimbulkan kontraksi otot, sehingga akan merangsang golgi tendon dan muscle spindle. Rangsangan pada muscle spindle dan golgi tendon akan diinformasikan melalui afferent ke susunan saraf pusat sehingga akan mengkontribusikan fasilitasi dan inhibisi.
-Rangsangan elektris yang diulang – ulang akan memberikan informasi ke “ supra spinal mechanism” sehingga terjadi pola gerak terintegrasi dan menjadi gerakan – gerakan pola fungsional .
-Stimulasi elektris melalui saraf motorik perifir melatih fungsi tangan “ graps” dan “ release” serta dapat memberikan fasilitasi pada otot yang lemah dalam melakukan gerakan.
-Pada kondisi CVA spastik stimulus elektris menurunkan spastisitas melalui mekanisme “ resiprocal inhibition “.
Penelitian Gersh (1991) menjelaskan bahwa stimulus elektris pada otot deltoid dengan menggunakan IDC pada waktu 3 bulan pada CVA selama stadium flacid sampai recovery mampu mengembalikan caput humeri yang mengalami luxasio
b. Orthotic Substitution pada aktivitas kontraksi otot agonis akan membentuk relaksasi pada otot antagonis.
Stimulasi elektris yang diaplikasikan pada gerakan dorsi fleksi ankle akan memberikan fasilitasi kontraksi dengan memperbaiki pola jalan (gait training) selama swing phase (fase ayunan).
Fasilitasi regio gluteal dan otot kuadriseps akan membentu memberikan stabilisasi selama fase “stance” dari gait dan juga pada group plantar flexor ankle dan hamstring akan memfasilitasi push off sehingga akan lebih baik pola jalannya terutama pada penderita post CVA.
PENATALAKSANAAN
1.Aplikasi antagonis
Pemberian stimulasi elektris ditujukan pada kelompok antagonis , bertujuan melawan otot agonis yang potensial menjadi spastik.
Stimulus antagonis pada stadium awal akan bermanfaat untuk fasilitasi kontraksi dan menghambat pola sinergis yang dapat mengganggu pola gerak. Jenis alat listrik yang digunakan interrupted direct current, interferensi dan TENS.
Dosis pemberian stimulasi 15 – 20 per-menit dengan frekuensi setiap hari minimal 3 minggu.
Pada kondisi yang sudah memasuki stadium recovery dengan gejala spastisitas kuat maka , pemberian stimulus elektris harus dibarengi dengan posisioning pasien secara benar .
2.Aplikasi agonis
Pelaksanaan stimulus elektris pada kelompok agonis bertujuan untuk mencapai target kontraksi secara optimal sehingga otot akan mengalami relaksasi setelah target tepenuhi. Pada metode ini dapat juga digunakan untuk tujuan reposisi pada sendi yang mengalami subluksasi, sehingga dengan kontraksi otot yang dapat mulai memberikan gaya untuk menarik posisi sendi ke arah yang semestinya. Sebagai contoh adalah subluksasi kaput humeri terhadap cavitas glenoidalis yang sering dijumpai pada pasien pasca CVA.
Jenis arus listrik yang digunakan adalah yang bersifat progressive dengan kontraksi tetanik , misalnya arus faradic , IDC dan DIADYNAMIS.
3.Sensory habituation
Teori ini menjelaskan bahwa spastisitas oleh karena adanya mekanisme terlepasnya kontak tonus pada tingkat spinal dan supra spinal akibat adanya informasi sensoris yang tidak benar.
Cranenburgh (1989), mengatakan bahwa daerah yang paling padat dilalui oleh setiap informasi sensoris adalah regio thorakal (Thorakal 1 – 12 ). Pada regio thorakal informasi sensoris berasal dari regio innervasi somatis dan regio innervasi simpatis perifer saling melintasi pada tempat yang sama. Pemberian stimulasi elektris pada level thorakal 1 – 12 (regio thorakal ) akan membantu memberikan informasi yang benar melalui mekanisme “sensory habituation” sehingga setiap impuls langsung sensory yag menuju daerah thorakal diharapkan akan lebih terkendali. Arus listrik yang digunakan adalah stimulus (1) thermal hangat atau dingin pada regio thorakal dan (2) penggunaan arus yang menuju mendepolarisasi sel sensorik pada level somatic maupun sympatis perifer sehingga terjadi adaptasi sensory. Adaptasi sensoris menurunkan ketegangan tonus termasuk spastisitas.
Pelaksanaan
Stimulasi elektris menggunakan arus interferensi atau thermal hangat (SWD, IR) pada regio punggung sensory habituation dapat dilakukan melaui pemberian stimulasi pada sisi yang sehat untuk mempengaruhi myostatic reflex pada posisi yang lesi.
Meskipun mekanisme secara nyata belum jelas, system saraf secara kontinyu beradaptasi terhadapstimulasi lingkungan, reorganisasi ini disebut “neural plasticity”. Sistem saraf perifer atau system saraf pusat (SSP) mempunyai kemampuan yang sangat progres untuk penyembuhan dari cedera / injury melalui proses “collateral suprouting” dan reklamasi sinaps atau “ synaptic reclamation”. Perbaikan spontan secara kompleks merupakan suatu pengecualian dari aturan presentasi yang bermakna dari trauma sistem saraf. Neural plasticity merupakan hal yang penting untuk mendidik kembali fungsi otot dan aplikasi fasilitasi.
Stimulasi saraf pada suatu otot melaui saraf perifer menunjukkan peningkatan neuromuskuler plastisitas secara adekuat. Stimulasi elektris juga merangsang otot berkontraksi, pada penjumlahan kontrksi otot secara langsung, akan mempengaruhi aktivitas afferent dari muscle spindle dan golgi tendon yang akan memberikan informasi terhadap system saraf pusat untuk sistem fasilitasi dan inhibisi. Selama itu stimulasi elektris juga akan memberikan fasilitasi dan reedukasi terhadap kontraksi otot yang akan diinduksikan ke sistem saraf pusat sehingga mempengaruhi neural plasticity terutama pada stadium recovery pada cedera sistem saraf pusat (SSP). Pada stroke (CVA) dengan spastisitas elektrikal stimulasi akan mengurangi spastisitas melalui mekanisme “reciprocal inhibition”.
PENDAHULUAN
Penderita stroke mempunyai hubungan bermakna terhadap reorganisasi yang disebut neural plasticity dalam proses perbaikan system sarafnya. Disamping itu penderita stroke akan mengalami gangguan fungsi motorik, sensorik, kognitif dan psikiatrik (emosional).
Intervensi penyembuhan saraf penderita stroke harus juga ditangani secara menyeluruh sejak fase awal hinga fase penyembuhan. Tindakan meliputi pendekatan fisik (physial therapy), pendekatan medis (perawatan dan obat-obatan) dan pendekatan psikiatrik. Pendekatan fisik dengan segala aspek kapasitas fisik dan kemampuan fungsional penderita stroke merupakan salah satu topik yang menjadi perhatian pada dekade akhir-akhir ini.
Dalam makalah ini akan dijelaskan tentang (1) neural plasticity yang mendasari perkembangan sensorik dan motorik dalam penyembuhan fungsional dan (2) intervensi stimulasi elektris dalam upaya mendidik kembali fungsi otot dan aplikasi fasilitasi serta mengontrol spastisitasnya.
NEURAL PLASTICITY
Proses perbaikan pada penderita stroke banyak diselidiki para ahli. Pada fase primer awal perbaikan fungsional neurology berupa perbaikan lesi primer oleh penyerapan kembali edema di otak dan membaiknya sistem vaskularisasi. Dalam beberapa waktu kemudian berlanjut ke perbaikan fungsi aksonal atau aktivasi sinaps yang tidak efektif.Pada penderita stroke, perbaikan fungsi neuron berlangsung kurang lebih dalam waktu satu tahun. Prediksi perbaikan ini sangat tergantung dari luasnya defisit neurologis awal, perkembangan tensi, ukuran dan topis lesi di otak, serta keadaan sebelumnya. Keadaan ini juga dipengaruhi oleh usia, nutrisi dan tindakan terapi (physical therapy) yang juga merupakan faktor yang menentukan dalam proses perbaikan.
REORGANISASI DARI FUNGSI
Kemampuan otak untuk memodifikasi dan mereorganisasi fungsi dan fungsi yang mengalami cedera / kerusakan disebut neural plasticity. Kemampuan otak beradaptasi untuk memperbaiki, mengatasi perubahan lingkungannya ( bahaya-bahaya) melalui penyatuan neural kembali dikelompokkan menjadi:
a.Suprouting (collateral suprouting)
Merupakan respon neuron daerah yang tidak mengalami cedera dari sel-sel yang utuh ke daerah yang denervasi setelah cedera. Perbaikan fungsi SSP dapat berlangsung beberapa bulan ataun tahun setelah cedera dan dapat terjadi secara luas di otak pada daerah septal nucleus, hipokampus, dan system saraf tepi.
b.Unmasking
Dalam keadaan normal, banyak akson dan sinaps yang tidak aktif. Apabila jalur utama mengalami kerusakan maka fungsinya akan diambil oleh akson dan sinaps yang tidak aktif tadi. Menurut Wall dan Kabat, jalur sinapsis mempunyai treshold yang sangat tinggi. Karena mempunyai mekanisme homeostatic. Dimana penurunan masukan akan menyebabkan kenaikan eksibilitas sinapsnya
c.Diachisia (Dissipation of diachisia)
Keadan ini dimana didapat kehilangan keseimbangan fungsi atau adanya hambatan fungsi dari traktus-traktus central di otak.
Perbaikan fungsi setelah penyembuhan akan didapatkan melaui dua cara yang harus dipikirkan yaitu:
1.Latihan gerak / Stimulasi elektris untuk mempengaruhi fasilitasi dan mendidik kembali fungsi otot serta aplikasi fasilitasi terhadap sisi anggota yang lesi.
2.Latihan/ stimulasi elektris untuk mempengaruhi gerak kompensasi sebagai pengganti daerah yang lesi
3.Stimulasi elektris mengontrol spastisitas.
Pada fase penyembuhan ini latihan atau stimulasi elektris sangat berpengaruh dalam derajat maupun kecepatan perbaikan fungsi . Stimulasi sedini mungkin yang dilakukan secara berulang – ulang akan menjadi gerak yang terkontrol/ terkendali.
COUNTER BALANCE DAN COUNTER ACTIVITY
Rotasi trunk
Mobilitas ekstrimitas
Pola jalan
Spastisitas
Mekanisme reflek postural normal
Counter balance dan counter activity akan mempengaruhi tonus pada ekstensor trunk (erector spine) dan gluteus maksimus sehingga menghambat rotasi trunk, pola jalan, meningkatkan spastisitas dan pola sinergis.
Mekanisme reflek postural normal selalu digunakan untuk mengontrol tonus.
INTERVENSI STIMULASI ELEKTRIS
a. Muscle re-education and fascilitation
Stimulasi elektris pada prisipnya harus menimbulkan kontraksi otot, sehingga akan merangsang golgi tendon dan muscle spindle. Rangsangan pada muscle spindle dan golgi tendon akan diinformasikan melalui afferent ke susunan saraf pusat sehingga akan mengkontribusikan fasilitasi dan inhibisi.
-Rangsangan elektris yang diulang – ulang akan memberikan informasi ke “ supra spinal mechanism” sehingga terjadi pola gerak terintegrasi dan menjadi gerakan – gerakan pola fungsional .
-Stimulasi elektris melalui saraf motorik perifir melatih fungsi tangan “ graps” dan “ release” serta dapat memberikan fasilitasi pada otot yang lemah dalam melakukan gerakan.
-Pada kondisi CVA spastik stimulus elektris menurunkan spastisitas melalui mekanisme “ resiprocal inhibition “.
Penelitian Gersh (1991) menjelaskan bahwa stimulus elektris pada otot deltoid dengan menggunakan IDC pada waktu 3 bulan pada CVA selama stadium flacid sampai recovery mampu mengembalikan caput humeri yang mengalami luxasio
b. Orthotic Substitution pada aktivitas kontraksi otot agonis akan membentuk relaksasi pada otot antagonis.
Stimulasi elektris yang diaplikasikan pada gerakan dorsi fleksi ankle akan memberikan fasilitasi kontraksi dengan memperbaiki pola jalan (gait training) selama swing phase (fase ayunan).
Fasilitasi regio gluteal dan otot kuadriseps akan membentu memberikan stabilisasi selama fase “stance” dari gait dan juga pada group plantar flexor ankle dan hamstring akan memfasilitasi push off sehingga akan lebih baik pola jalannya terutama pada penderita post CVA.
PENATALAKSANAAN
1.Aplikasi antagonis
Pemberian stimulasi elektris ditujukan pada kelompok antagonis , bertujuan melawan otot agonis yang potensial menjadi spastik.
Stimulus antagonis pada stadium awal akan bermanfaat untuk fasilitasi kontraksi dan menghambat pola sinergis yang dapat mengganggu pola gerak. Jenis alat listrik yang digunakan interrupted direct current, interferensi dan TENS.
Dosis pemberian stimulasi 15 – 20 per-menit dengan frekuensi setiap hari minimal 3 minggu.
Pada kondisi yang sudah memasuki stadium recovery dengan gejala spastisitas kuat maka , pemberian stimulus elektris harus dibarengi dengan posisioning pasien secara benar .
2.Aplikasi agonis
Pelaksanaan stimulus elektris pada kelompok agonis bertujuan untuk mencapai target kontraksi secara optimal sehingga otot akan mengalami relaksasi setelah target tepenuhi. Pada metode ini dapat juga digunakan untuk tujuan reposisi pada sendi yang mengalami subluksasi, sehingga dengan kontraksi otot yang dapat mulai memberikan gaya untuk menarik posisi sendi ke arah yang semestinya. Sebagai contoh adalah subluksasi kaput humeri terhadap cavitas glenoidalis yang sering dijumpai pada pasien pasca CVA.
Jenis arus listrik yang digunakan adalah yang bersifat progressive dengan kontraksi tetanik , misalnya arus faradic , IDC dan DIADYNAMIS.
3.Sensory habituation
Teori ini menjelaskan bahwa spastisitas oleh karena adanya mekanisme terlepasnya kontak tonus pada tingkat spinal dan supra spinal akibat adanya informasi sensoris yang tidak benar.
Cranenburgh (1989), mengatakan bahwa daerah yang paling padat dilalui oleh setiap informasi sensoris adalah regio thorakal (Thorakal 1 – 12 ). Pada regio thorakal informasi sensoris berasal dari regio innervasi somatis dan regio innervasi simpatis perifer saling melintasi pada tempat yang sama. Pemberian stimulasi elektris pada level thorakal 1 – 12 (regio thorakal ) akan membantu memberikan informasi yang benar melalui mekanisme “sensory habituation” sehingga setiap impuls langsung sensory yag menuju daerah thorakal diharapkan akan lebih terkendali. Arus listrik yang digunakan adalah stimulus (1) thermal hangat atau dingin pada regio thorakal dan (2) penggunaan arus yang menuju mendepolarisasi sel sensorik pada level somatic maupun sympatis perifer sehingga terjadi adaptasi sensory. Adaptasi sensoris menurunkan ketegangan tonus termasuk spastisitas.
Pelaksanaan
Stimulasi elektris menggunakan arus interferensi atau thermal hangat (SWD, IR) pada regio punggung sensory habituation dapat dilakukan melaui pemberian stimulasi pada sisi yang sehat untuk mempengaruhi myostatic reflex pada posisi yang lesi.
Jumat, 05 Februari 2010
Plastisitas Otak
TEORI PLASTISITAS
Sampai saat ini pemahaman terhadap struktur dan fungsi otak masih banyak yang berdasarkan pada model hierarki, dimana tiap-tiap bagian otak memiliki struktur tertentu dan memiliki fungsi tertentu pula (Held in Cohen, 1993). Pemahaman terhadap model ini tidaklah salah, tetapi dapat menyebabkan pemahaman terhadap struktur dan fungsi otak menjadi kaku. Seperti adanya pendapat bahwa kerusakan pada otak tidak akan pernah sembuh kembali, sehingga bagian otak yang rusak tersebut akan kehilangan fungsinya secara permanen
Seharusnyalah dipahami juga bahwa struktur dan fungsi otak adalah fleksibel terkait dengan berbagai sistem tubuh dan lingkungan. Adalah benar sel-sel otak yang mengalami kematian tidak bisa sembuh kembali, tetapi masih ada kemungkinan ruang dan waktu bahwa fungsi otak yang hilang akibat kerusakan tersebut diambil alih oleh bagian otak yang lain dengan cara atau mekanisme plastisitas yang sampai sekarang masih menjadi misteri, walaupun sedikit demi sedikit mulai terkuak (Carr & Shepherd, 1987).
ASUMSI
Beberapa asumsi dasar tentang struktur dan fungsi pada otak terkait dengan plastisitas yang akan dibahas lebih lanjut, diantaranya adalah (Carr & Shepherd, 1987, 1998; Cohen 1993):
• Otak memiliki struktur tertentu dan memiliki fungsi tertentu sesuai dengan penataannya (model hierarki)
• Otak yang normal akan berkembang sesuai dengan kebutuhan (apabila dibutuhkan/ digunakan maka otak akan berkembang dan sebaliknya)
• Pengaturan fungsi tertentu pada otak terdapat pada beberapa tingkat/area, sehingga bila ada satu rusak, masih ada yang mengatur fungsi yang rusak
• Daerah yang tak memiliki fungsi khusus pada otak dapat belajar atau mengambil alih fungsi dari daerah yang mengalami kerusakan
KERUSAKAN OTAK AKIBAT STROKE
Pada keadaan pasca stroke kerusakan otak dapat digolongkan sebagai berikut:
1. Kerusakan dari sel otak yang aktual akibat dari lesinya atau disebut area umbra, zona nekrotik, zona infark
2. Gangguan fisiologis sekunder dari sel saraf lain di sekitar atau yang terkait dengan sel otak yang rusak. Disebut area penumbra, zona inhibisi atau diaschisis. Diaschisis ini dapat diakibatkan oleh neural shock, odema, terputusnya aliran darah, atau denervasi sebagian neuron pasca sinapsis pada otak.
Ada juga yang membagi area penumbra ini menjadi dua, yaitu zona degenerasi dan zona odema.
Proporsi luas zona umbra dan penumbra bisa sangat bervariasi tergantung tipe lesi pada otak. Kejadian mendadak, terlokalisisr (misal stroke) proporsi hampir sama antara keduanya, tetapi pada kejadian yang lambat (misal tumor) mungkin hanya ada area umbra tanpa ada penumbra. Sedangkan suatu trauma (misal traumatic brain injury) mungkin mengakibatkan area penumbra lebih dominan (Held in Cohen, 1993).
1. Area necrotic (bersifat irreversibel/permanen ) disebut area umbra
2. Area degenerasi (bersifat riversibel) disebut area penumbra
3. Area oedematosa (bersifat riversibel )
STUDY PADA MANUSIA DENGAN KERUSAKAN OTAK
• Kapasitas otak untuk merespon kerusakan masih merupakan suatu misteri
• Tidaklah jelas bagaimana otak manusia mampu mengkompensasi terhadap fungsi yang hilang
• Berbagai penelitian di bidang ini sangatlah luar biasa (ada yang mempelajari dari kimiawi, vaskuler, neuro imaging, kelistrikan saraf, perilaku dll)
• Dengan Positron Emission Tomography (PET) dan functional Magnetic Resonance Imaging (fMRI) memungkinkan utk mengamati aktivitas otak pada manusia yang hidup tanpa membuka otaknya
PLASTISITAS PADA OTAK
• Kapasitas dari sistem saraf pusat untuk beradaptasi & memodifikasi organisasi struktural & fungsional terhadap kebutuhan, yang bisa berlangsung terus sesuai kebutuhan dan atau stimulasi
• Mekanisme ini merupakan mekanisme kompleks yang melibatkan: perubahan kimia saraf, kelistrikan saraf, penerimaan saraf, perubahan struktur neuron saraf, reorganisasi otak, dll.
• Tidak hanya terjadi pada kerusakan otak seperti stroke, trauma kepala dll, tapi juga terjadi pada degenerasi otak seperti pikun, alzheimer, dll.
PEMULIHAN AKIBAT LESI PADA OTAK
– Dikategorikan sbg pemulihan spontan dan reorganisasi mekanisme neural (perbaikan neurologis) à berlangsung singkat (fase diaschisis)
– Kemampuan plastisitas à terus berlangsung apabila dibutuhkan (regeneration, collateral sprouting, silent synapsis recruitment, denervation supersensitivity)
PENGGOLONGAN PLASTISITAS OTAK
• Plastisitas dari struktur Anatomi
– Regenerasi (regeneration)
– Penyebaran kolateral (collateral sprouting)
• Penyesuaian fisiologis
– Diaschisis
– Peningkatan sensitivitas hubungan saraf (Denervation supersensitivity)
– Pengefektifan sinapsis laten (Silent synapsis recruitment)
• Cross modal plasticity meliputi:
– Aktivasi bilateral dari sistem motorik
– Penggunaan jalur ipsilateral
– Perekrutan area motorik tambahan
1. Diaschisis (neural shock) atau pemulihan spontan
– Gangguan laten dari aktivitas neuronal di dekat area kerusakan
– Penurunan suplai darah dan metabolisme
– Biasanya pasien menunjukkan gejala flaccid
– Pemulihan dini (3-4 minggu setelah lesi) biasanya disebabkan oleh resolusi dari diaschisis
– Hilangnya edema serebri, perbaikan fungsi sel saraf daerah penumbra, serta adanya kolateral à dapat terjadi dalam waktu yang tidak lama
2. Perbaikan yang terus berlangsung dalam beberapa bulan bahkan beberapa
tahun (plastisitas otak)
Pengefektifan sinapsis laten (Silent synapsis recruitment):
Pembukaan jalur yang sebelumnya telah ada tetapi secara fungsional terdepresi à melalui belajar dapat dipanggil ketika sistem yang biasa telah gagal
Peningkatan sensitivitas hubungan saraf (Denervation supersensitivity): pasca sinapsis menjadi sangat sensitif sehingga impuls saraf minimal mampu diterima, perubahan dalam konduksi dendrit termasuk peningkatan pengeluaran transmitter & disinhibisi terminal eksitatoris
Axonal regeneration
Terjadi regenerasi pada serabut saraf dimulai dari proksimal menuju ke distal
Collateral sprouting (pertunasan kolateral)
Merupakan pertunasan dari sel yang utuh / tidak rusak yang berdekatan dengan jaringan saraf yang rusak, ke daerah denervasi setelah sebagian/semua input normalnya rusak.
Pertunasan meningkatkan efektivitas sinaptik & menggantikan sinaps yang rusak à sinaptogenesis dinamis yang terus menerus terjadi dalam keadaan normal
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMULIHAN
Ukuran lesi (luas vs sempit? umbra vs penumbra?)
Umur (bgmn bayi vs orang dewasa vs lanjut usia?)
Jenis kelamin (bgmn lelaki vs wanita?)
Tipe/perjalanan kerusakan (mendadak vs perlahan?)
Kematangan dari area yang rusak
Fungsi dari area tersisa
Pengalaman (didapat dari specific training)
Pemakaian/latihan motorik/ (dari therapeutic intervention)
Lingkungan
Intervensi obat-obatan (pharmacotherapy)
IMPLIKASI UNTUK FISIOTERAPIS
• Pemulihan sebenarnya (true recovery) pada otak mungkin terjadi pada situasi tertentu
• Kompensasi mungkin bisa lebih menonjol dibanding dengan pemulihan sebenarnya
• Bila kompensasi dikedepankan maka pemulihan sebenarnya tidak akan terjadi
• Fisioterapis harus tahu kapan mengembangkan pemulihan sebenarnya atau kompensasi; pemulihan sebenarnya memungkinkan gerakan fungsional yang efektif dan efisien walaupun akan terjadi kelambatan kemajuan gerak fungsional
• Intervensi dini lebih efektif daripada intervensi yang terlambat
• Semakin intens fisioterapis semakin menghasilkan outcome yang lebih baik
• Efektifitas biaya
• Pemulihan maksimal terjadi pada masa-masa awal (golden period) tetapi pemulihan dapat terus berlangsung hingga beberapa tahun (jangka panjang)
• Semakin spesifik jenis latihan semakin baik hasil fungsionalnya
• Perlu kerjasama antar profesi rehabilitasi dan jenis intervensinya
• Perlu untuk selalu memantau perkembangan up to date dan melakukan penelitian
PENGARUH LATIHAN MOTORIK TERHADAP PLASTISITAS
• Studi pada hewan: latihan motorik memperkuat hubungan neuron yang ada dan menciptakan hubungan yang baru
• Pada manusia: latihan motorik menghasilkan perubahan fungsional di dalam otak, seperti:
– Perubahan aktivitas di level cortical
– Meningkatkan vaskularisasi
• Otak manusia terbukti sangat adaptif dan plastis serta dapat mengadakan perubahan struktural dan fungsional apabila diberikan stimulasi lingkungan
• Stimulasi lingkungan à berupa stimulasi sensoris diterima oleh individu sebagai sebuah pengalaman & respon tindakan (sensorimotor)
• Ternyata aktivitas di otak juga meningkat pada saat membayangkan gerakan (mental practice), tanpa harus melakukan aktivitas
• Informasi yang masuk dan diterima memori jangka pendek hanya merupakan fenomena biolistrik yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam
• Keberhasilan pembelajaran terjadi à bila informasi ditransfer ke memori jangka panjang à dapat diingat lebih lama, malahan seumur hidup
• Proses transfer informasi itu dapat melalui strategi latihan, ulangan, perhatian & asosiasi
• Memori jangka panjang à terjadi perubahan struktrur otak dengan aktivitas gen, pembentukan protein baru & pertumbuhan cabang-cabang sel neuron
• Orang dengan pengangkatan satu hemisfer otak (hemispherectomy) ternyata menunjukkan relokasi fungsi dan melatih otak yang tersisa untuk melakukan aktivitas yang dulunya dikerjakan oleh hemisfer yang sudah diangkat
• Otak bisa dianalogikan dengan otot, dimana semakin diaktifkan semakin baik hasil yang diperoleh
• Neural plasticitas dapat terjadi tidak hanya pada pemulihan kemampuan motorik tetapi juga pada kemampuan memori, penglihatan ataupun bicara
• Bahkan beberapa tahun setelah stroke, neural plasticitas dapat terus terjadi
3 bulan setelah fisioterapi semakin banyak area pada otak teraktivasi pada saat menggunakan sisi tubuh yang lesi
DAFTAR PUSTAKA
Carr JH., Shepherd RB, 1998., Neurological Rehabilitation: Optimizing Motor Performance, Butterworth-Heinemann, Oxford.
Carr JH., Shepherd RB., 1987, Movement Science Foundations for Physical Therapy in Rehabilitation, An Aspen Publication, Maryland.
Cohen, H. (ed), 1993, Neuroscience for Rehabilitation, JB Lippincott Company
Edwards, S., 2002, Neurological Physiotherapy: A Problem Solving Approach, Churchill Livingstone, Edinburgh
School of Physiotherapy, 2001, Physiotherapy Studies 1: Neurological Physiotherapy, School of Physiotherapy The University of Melbourne.
Sampai saat ini pemahaman terhadap struktur dan fungsi otak masih banyak yang berdasarkan pada model hierarki, dimana tiap-tiap bagian otak memiliki struktur tertentu dan memiliki fungsi tertentu pula (Held in Cohen, 1993). Pemahaman terhadap model ini tidaklah salah, tetapi dapat menyebabkan pemahaman terhadap struktur dan fungsi otak menjadi kaku. Seperti adanya pendapat bahwa kerusakan pada otak tidak akan pernah sembuh kembali, sehingga bagian otak yang rusak tersebut akan kehilangan fungsinya secara permanen
Seharusnyalah dipahami juga bahwa struktur dan fungsi otak adalah fleksibel terkait dengan berbagai sistem tubuh dan lingkungan. Adalah benar sel-sel otak yang mengalami kematian tidak bisa sembuh kembali, tetapi masih ada kemungkinan ruang dan waktu bahwa fungsi otak yang hilang akibat kerusakan tersebut diambil alih oleh bagian otak yang lain dengan cara atau mekanisme plastisitas yang sampai sekarang masih menjadi misteri, walaupun sedikit demi sedikit mulai terkuak (Carr & Shepherd, 1987).
ASUMSI
Beberapa asumsi dasar tentang struktur dan fungsi pada otak terkait dengan plastisitas yang akan dibahas lebih lanjut, diantaranya adalah (Carr & Shepherd, 1987, 1998; Cohen 1993):
• Otak memiliki struktur tertentu dan memiliki fungsi tertentu sesuai dengan penataannya (model hierarki)
• Otak yang normal akan berkembang sesuai dengan kebutuhan (apabila dibutuhkan/ digunakan maka otak akan berkembang dan sebaliknya)
• Pengaturan fungsi tertentu pada otak terdapat pada beberapa tingkat/area, sehingga bila ada satu rusak, masih ada yang mengatur fungsi yang rusak
• Daerah yang tak memiliki fungsi khusus pada otak dapat belajar atau mengambil alih fungsi dari daerah yang mengalami kerusakan
KERUSAKAN OTAK AKIBAT STROKE
Pada keadaan pasca stroke kerusakan otak dapat digolongkan sebagai berikut:
1. Kerusakan dari sel otak yang aktual akibat dari lesinya atau disebut area umbra, zona nekrotik, zona infark
2. Gangguan fisiologis sekunder dari sel saraf lain di sekitar atau yang terkait dengan sel otak yang rusak. Disebut area penumbra, zona inhibisi atau diaschisis. Diaschisis ini dapat diakibatkan oleh neural shock, odema, terputusnya aliran darah, atau denervasi sebagian neuron pasca sinapsis pada otak.
Ada juga yang membagi area penumbra ini menjadi dua, yaitu zona degenerasi dan zona odema.
Proporsi luas zona umbra dan penumbra bisa sangat bervariasi tergantung tipe lesi pada otak. Kejadian mendadak, terlokalisisr (misal stroke) proporsi hampir sama antara keduanya, tetapi pada kejadian yang lambat (misal tumor) mungkin hanya ada area umbra tanpa ada penumbra. Sedangkan suatu trauma (misal traumatic brain injury) mungkin mengakibatkan area penumbra lebih dominan (Held in Cohen, 1993).
1. Area necrotic (bersifat irreversibel/permanen ) disebut area umbra
2. Area degenerasi (bersifat riversibel) disebut area penumbra
3. Area oedematosa (bersifat riversibel )
STUDY PADA MANUSIA DENGAN KERUSAKAN OTAK
• Kapasitas otak untuk merespon kerusakan masih merupakan suatu misteri
• Tidaklah jelas bagaimana otak manusia mampu mengkompensasi terhadap fungsi yang hilang
• Berbagai penelitian di bidang ini sangatlah luar biasa (ada yang mempelajari dari kimiawi, vaskuler, neuro imaging, kelistrikan saraf, perilaku dll)
• Dengan Positron Emission Tomography (PET) dan functional Magnetic Resonance Imaging (fMRI) memungkinkan utk mengamati aktivitas otak pada manusia yang hidup tanpa membuka otaknya
PLASTISITAS PADA OTAK
• Kapasitas dari sistem saraf pusat untuk beradaptasi & memodifikasi organisasi struktural & fungsional terhadap kebutuhan, yang bisa berlangsung terus sesuai kebutuhan dan atau stimulasi
• Mekanisme ini merupakan mekanisme kompleks yang melibatkan: perubahan kimia saraf, kelistrikan saraf, penerimaan saraf, perubahan struktur neuron saraf, reorganisasi otak, dll.
• Tidak hanya terjadi pada kerusakan otak seperti stroke, trauma kepala dll, tapi juga terjadi pada degenerasi otak seperti pikun, alzheimer, dll.
PEMULIHAN AKIBAT LESI PADA OTAK
– Dikategorikan sbg pemulihan spontan dan reorganisasi mekanisme neural (perbaikan neurologis) à berlangsung singkat (fase diaschisis)
– Kemampuan plastisitas à terus berlangsung apabila dibutuhkan (regeneration, collateral sprouting, silent synapsis recruitment, denervation supersensitivity)
PENGGOLONGAN PLASTISITAS OTAK
• Plastisitas dari struktur Anatomi
– Regenerasi (regeneration)
– Penyebaran kolateral (collateral sprouting)
• Penyesuaian fisiologis
– Diaschisis
– Peningkatan sensitivitas hubungan saraf (Denervation supersensitivity)
– Pengefektifan sinapsis laten (Silent synapsis recruitment)
• Cross modal plasticity meliputi:
– Aktivasi bilateral dari sistem motorik
– Penggunaan jalur ipsilateral
– Perekrutan area motorik tambahan
1. Diaschisis (neural shock) atau pemulihan spontan
– Gangguan laten dari aktivitas neuronal di dekat area kerusakan
– Penurunan suplai darah dan metabolisme
– Biasanya pasien menunjukkan gejala flaccid
– Pemulihan dini (3-4 minggu setelah lesi) biasanya disebabkan oleh resolusi dari diaschisis
– Hilangnya edema serebri, perbaikan fungsi sel saraf daerah penumbra, serta adanya kolateral à dapat terjadi dalam waktu yang tidak lama
2. Perbaikan yang terus berlangsung dalam beberapa bulan bahkan beberapa
tahun (plastisitas otak)
Pengefektifan sinapsis laten (Silent synapsis recruitment):
Pembukaan jalur yang sebelumnya telah ada tetapi secara fungsional terdepresi à melalui belajar dapat dipanggil ketika sistem yang biasa telah gagal
Peningkatan sensitivitas hubungan saraf (Denervation supersensitivity): pasca sinapsis menjadi sangat sensitif sehingga impuls saraf minimal mampu diterima, perubahan dalam konduksi dendrit termasuk peningkatan pengeluaran transmitter & disinhibisi terminal eksitatoris
Axonal regeneration
Terjadi regenerasi pada serabut saraf dimulai dari proksimal menuju ke distal
Collateral sprouting (pertunasan kolateral)
Merupakan pertunasan dari sel yang utuh / tidak rusak yang berdekatan dengan jaringan saraf yang rusak, ke daerah denervasi setelah sebagian/semua input normalnya rusak.
Pertunasan meningkatkan efektivitas sinaptik & menggantikan sinaps yang rusak à sinaptogenesis dinamis yang terus menerus terjadi dalam keadaan normal
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMULIHAN
Ukuran lesi (luas vs sempit? umbra vs penumbra?)
Umur (bgmn bayi vs orang dewasa vs lanjut usia?)
Jenis kelamin (bgmn lelaki vs wanita?)
Tipe/perjalanan kerusakan (mendadak vs perlahan?)
Kematangan dari area yang rusak
Fungsi dari area tersisa
Pengalaman (didapat dari specific training)
Pemakaian/latihan motorik/ (dari therapeutic intervention)
Lingkungan
Intervensi obat-obatan (pharmacotherapy)
IMPLIKASI UNTUK FISIOTERAPIS
• Pemulihan sebenarnya (true recovery) pada otak mungkin terjadi pada situasi tertentu
• Kompensasi mungkin bisa lebih menonjol dibanding dengan pemulihan sebenarnya
• Bila kompensasi dikedepankan maka pemulihan sebenarnya tidak akan terjadi
• Fisioterapis harus tahu kapan mengembangkan pemulihan sebenarnya atau kompensasi; pemulihan sebenarnya memungkinkan gerakan fungsional yang efektif dan efisien walaupun akan terjadi kelambatan kemajuan gerak fungsional
• Intervensi dini lebih efektif daripada intervensi yang terlambat
• Semakin intens fisioterapis semakin menghasilkan outcome yang lebih baik
• Efektifitas biaya
• Pemulihan maksimal terjadi pada masa-masa awal (golden period) tetapi pemulihan dapat terus berlangsung hingga beberapa tahun (jangka panjang)
• Semakin spesifik jenis latihan semakin baik hasil fungsionalnya
• Perlu kerjasama antar profesi rehabilitasi dan jenis intervensinya
• Perlu untuk selalu memantau perkembangan up to date dan melakukan penelitian
PENGARUH LATIHAN MOTORIK TERHADAP PLASTISITAS
• Studi pada hewan: latihan motorik memperkuat hubungan neuron yang ada dan menciptakan hubungan yang baru
• Pada manusia: latihan motorik menghasilkan perubahan fungsional di dalam otak, seperti:
– Perubahan aktivitas di level cortical
– Meningkatkan vaskularisasi
• Otak manusia terbukti sangat adaptif dan plastis serta dapat mengadakan perubahan struktural dan fungsional apabila diberikan stimulasi lingkungan
• Stimulasi lingkungan à berupa stimulasi sensoris diterima oleh individu sebagai sebuah pengalaman & respon tindakan (sensorimotor)
• Ternyata aktivitas di otak juga meningkat pada saat membayangkan gerakan (mental practice), tanpa harus melakukan aktivitas
• Informasi yang masuk dan diterima memori jangka pendek hanya merupakan fenomena biolistrik yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam
• Keberhasilan pembelajaran terjadi à bila informasi ditransfer ke memori jangka panjang à dapat diingat lebih lama, malahan seumur hidup
• Proses transfer informasi itu dapat melalui strategi latihan, ulangan, perhatian & asosiasi
• Memori jangka panjang à terjadi perubahan struktrur otak dengan aktivitas gen, pembentukan protein baru & pertumbuhan cabang-cabang sel neuron
• Orang dengan pengangkatan satu hemisfer otak (hemispherectomy) ternyata menunjukkan relokasi fungsi dan melatih otak yang tersisa untuk melakukan aktivitas yang dulunya dikerjakan oleh hemisfer yang sudah diangkat
• Otak bisa dianalogikan dengan otot, dimana semakin diaktifkan semakin baik hasil yang diperoleh
• Neural plasticitas dapat terjadi tidak hanya pada pemulihan kemampuan motorik tetapi juga pada kemampuan memori, penglihatan ataupun bicara
• Bahkan beberapa tahun setelah stroke, neural plasticitas dapat terus terjadi
3 bulan setelah fisioterapi semakin banyak area pada otak teraktivasi pada saat menggunakan sisi tubuh yang lesi
DAFTAR PUSTAKA
Carr JH., Shepherd RB, 1998., Neurological Rehabilitation: Optimizing Motor Performance, Butterworth-Heinemann, Oxford.
Carr JH., Shepherd RB., 1987, Movement Science Foundations for Physical Therapy in Rehabilitation, An Aspen Publication, Maryland.
Cohen, H. (ed), 1993, Neuroscience for Rehabilitation, JB Lippincott Company
Edwards, S., 2002, Neurological Physiotherapy: A Problem Solving Approach, Churchill Livingstone, Edinburgh
School of Physiotherapy, 2001, Physiotherapy Studies 1: Neurological Physiotherapy, School of Physiotherapy The University of Melbourne.
NASIHAT HIDUP BAHAGIA
Barangsiapa menginginkan teman, cukuplah Allah menjadi temannya. Barangsiapa menginginkan kekayaan, cukuplah qana’ah menyertainya. Barangsiapa menginginkan nasihat, cukuplah kematian menasihatinya. Barangsiapa menginginkan harta simpanan, cukuplah Al-Quran menjadi barang simpanannya. Barangsiapa yang tidak cukup dengan keempat-empat hal ini, cukuplah neraka baginya
Langganan:
Postingan (Atom)